《成人破伤风急诊预防

及诊疗专家共识》()要点

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〔本资料欧广东省医院朱明恕主任医师根据《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》()编写〕

(本共识刊登于《临床急诊杂志》年第12期。如欲全面详尽了解,请看全文)

破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。

对于发展中国家而言,破伤风是需要重视的问题。我国破伤风的发病率虽不明确,但时有发生,创伤后破伤风的预防仍存在破伤风类毒素(TT)、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况,对破伤风的治疗亦不够规范。

1发病机制

破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内,通常是污染的物体造成的伤口(如:被泥土、粪便、痰液污染的伤口,钉子或针造成的穿刺伤,烧烫伤,挤压伤,烟花爆竹炸伤等),伤口内有坏死组织。另外还有一些较少见的感染途径,如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。

破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力,但可产生毒素引起发病。毒素有2种:溶血素和痉挛毒素。目前溶血素的作用尚未明确,可能造成组织损伤。痉挛毒素即破伤风毒素,是破伤风梭菌致病的主要因素。

2临床表现

破伤风的潜伏期较短,一般为3~21d,多数在10d左右,但根据伤口特征、范围和部位,可能为1d到数月之间,也有发生在摘除多年留于体内的异物时(如弹片等)。新生儿破伤风潜伏期为出生后5~7d(范围3~24d)。一般潜伏期越短,预后越差。菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性,局部可无明显的炎症或感染征象,甚至有些是看上去已经愈合的伤口。破伤风临床类型可分为3种:全身型破伤风约占88%,局部型破伤风约12%,头部型破伤风约1%。

全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等;接着出现肌肉紧张性收缩,阵发性痉挛,通常最先出现在咀嚼肌,随后为面部表情肌,颈项、背、腹、四肢肌肉,最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难,苦笑面容,甚至牙关紧闭;颈项强直,头后仰;背、腹肌收缩,因背部肌群有力,躯干扭屈呈弓形,结合四肢痉挛,形成角弓反张或侧弓反张;膈肌受影响时,可出现面唇青紫,呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激(如光、声、接触、饮水等)而诱发。

全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3~4周,需要生长出新的轴突神经末梢后才得以恢复,完全恢复大约需要月余。局部型破伤风并不常见。

头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后,表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹,累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经,颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后,症状比较有迷惑性,如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎,需考虑破伤风诊断。

推荐意见1:根据破伤风临床表现的轻重,可分为4级。

对于所有类型的破伤风,其严重程度分级方案见表1及表2。

3诊断

推荐意见2:破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现,张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现,压舌板试验敏感性及特异性均较高。

3.1临床诊断

破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。

3.2实验室诊断

诊断困难时可考虑实验室诊断方法,伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性,可确诊破伤风,但阴性不能排除诊断,血清破伤风IgG抗体浓度大于0.1IU/ml(需在给予抗毒素前抽血,ELISA检测方法)时对机体有保护作用,患破伤风的可能性小。但上述实验室诊断方法并不是常规检测。

3.3鉴别诊断

破伤风应与下列疾病相鉴别,见表3。

4预防

推荐意见3:人类对破伤风无自然免疫力,需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。

破伤风芽孢广泛存在于自然环境中,且人类普遍对破伤风无自然免疫力,因此需要进行人工免疫,可使机体产生对破伤风毒素的免疫力,有主动免疫和被动免疫2种方法。外伤患者的破伤风预防流程见图1。

推荐意见4:主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫,重视加强免疫。

主动免疫,也称为自动免疫,将TT接种于人体,使机体产生针对破伤风毒素的抗体,从而获得免疫力。TT是破伤风外毒素经减毒制成的。破伤风疫苗可作为单价抗原疫苗单用,亦可与白喉类毒素联用(DT或dT,视白喉类毒素的含量而定)或与白喉类毒素及全细胞(wP)或无细胞(aP)百日咳疫苗联用(DTwP,DTaP,Tdap)。上述含有TT成分的疫苗接种于人体后,机体将产生抗体。

我国自70年代开始实施计划免疫,将破伤风免疫纳入计划中,破伤风的发病率明显下降。

推荐意见5:被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。

被动免疫,指机体被动接受破伤风毒素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白。

推荐意见6:污染伤口和损伤组织应立即充分清创,消毒、清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。

伤口务必充分清创,清除坏死组织,可尽早采用高压(6~12psi,1psi≈6.9kpa≈70cmH2O)伤口冲洗方法,液体量不少于1L,可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口,消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。不建议常规使用抗生素预防健康成年人外伤后的破伤风,但是对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员,应该考虑给予青霉素类抗生素口服,有可能延缓破伤风的临床发作。

推荐意见7:外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非易感伤口,鉴别高风险伤口,询问伤者的主动免疫史。

外伤后破伤风的预防免疫方式主要取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素。

5治疗

破伤风治疗的主要原则:镇静镇痛和肌松控制痉挛、纠正自主神经功能障碍以避免耗竭;彻底清创和抗破伤风梭菌治疗;中和循环系统中的毒素;对症支持治疗。破伤风的治疗流程见图2。

5.1镇静镇痛和肌松治疗,纠正自主神经功能障碍

推荐意见8:破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛,可以使用苯二氮?类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助,但不推荐常规使用。

破伤风痉挛往往需要适度的镇静镇痛甚至肌松治疗,尤其是重度破伤风患者。

推荐意见9:吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍,β受体阻滞剂的使用存在争议,不推荐作为常规使用。发生低血压时,建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。

吗啡已被证实对于破伤风相关的自主神经功能障碍有效,但机制尚未明确,可能与内源性阿片释放的补偿及一定的镇静作用有关,用法为:负荷剂量5mg后持续静脉泵入0.05~0.10mg/(kg.min)或5mg,每3小时1次,与α-2受体激动剂联用可能更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。

5.2清创和抗破伤风梭菌治疗

推荐意见10:建议在给予被动免疫治疗后1~6h彻底清创,清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。

存在于伤口中的破伤风梭菌会持续释放外毒素,因此早期彻底清创能中断毒素的释放,是破伤风治疗的重要措施,建议在给予TAT/HTIG/马破免后1~6h行清创术,以避免清创导致伤口中的毒素扩散,清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。

推荐意见11:抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用,建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖,推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用,建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖,推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

5.3中和毒素

推荐意见12:尽快使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。人破伤风免疫球蛋白剂量为~IU,破伤风抗毒素的剂量为~IU。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力,应给予主动免疫。

破伤风毒素对神经系统的损伤是不可逆的,因此发病后应尽快中和循环系统中的毒素。

5.4支持治疗

推荐意见13:破伤风患者应注意避免声光刺激,减少不必要的操作,在操作前增加镇静药物的剂量,病情较重的需要入住ICU。

破伤风患者易受声光刺激导致痉挛发作,尽量安置于单间暗室,严重的破伤风患者往往需要入住ICU,尽量收住单间,避免声、光刺激,减少不必要的操作。

推荐意见14:需加强气道管理,必要时尽早气管插管,给予机械通气,并及时气管切开,防治各种并发症,加强心理疏导。

破伤风患者易合并呼吸衰竭,需要加强气道管理,必要时尽早气管插管,给予机械通气,并及时气管切开。

推荐意见15:破伤风患者出汗多,能量需求高,必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白),维持水电解质平衡。

6呼吁及建议

推荐意见16:我们呼吁重视对国内军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民等的破伤风加强免疫,增强成人对破伤风的免疫屏障。

呼吁广大急诊医师提高对破伤风主动免疫的重视程度,建议研究在急诊科快速检测破伤风抗体的方案,以避免不必要的用药。目前破伤风的主动免疫维持时间不长,应研究使用更方便、维持时间更长的疫苗,以提高主动免疫的依从性愁。

本文由兰璟生物整理报道

内容来源:朱明恕医师与指南要点

原标题:《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》()要点

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长按







































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