医院急诊科(贵阳))陈阳王文琴破伤风是由梭状芽孢杆菌感染导致的难治疾病,多发生在开放性创伤后。凡外伤、烧伤、动物咬伤等创伤患者,为预防破伤风“感染”,国内普遍以注射破伤风抗毒素(TAT)作为唯一的被动免疫措施。由于TAT在应用中皮试阳性率高,注射后过敏反应时有发生,这一直是临床上难以回避的问题。国外2O世纪6O年代就开始应用破伤风人免疫球蛋白(TIG),少有过敏现象发生]。近年来国内已开始将TIG应用于临床]。我院年1月至年6月对急诊创伤例患者应用了TAT和TIG,现将对比观察结果报道如下。

1资料与方法

1.1资料

例均为开放性创伤患者,无药物过敏史。其中人院后短期死亡12例,有昏迷或创伤性休克l临床症状22例,未作为观察随访对象。

TAT组例,男例,女例;年龄6~82岁,平均29岁。其中TAT皮试阴性直接注射组例,TAT皮试阳性例(皮试阳性率52.37),脱敏注射例。

TIG组直接注射TIG例,TAT皮试阳性改用TIG注射例,共计例。男例,女例;年龄5~84岁,平均31岁。

1.2方法

首先用双氧水、生理盐水彻底冲洗伤口,再予常规消毒、麻醉、缝合、包扎。

1.2.1预防破伤风处理TAT组在TAT使用前需先皮试,即用TATU/ml皮内注射,15~20分钟后观察结果,如局部无红肿、皮丘,红晕直径Icm为阴性,TAT0U直接肌注;如有红肿或皮丘直径1cm,有局部发痒或出现其它过敏症状则为阳性,须行脱敏注射。用生理盐水稀释药液到1:10液10ml,按1、2、3、4m1分4次注射,每次间隔15分钟。TIG组根据创伤伤口情况,伤口表浅、清洁、无异物或坏死组织者,TIGIU肌注;伤口大而深、不洁、有异物或坏死组织者,TIGIU肌注。两组患者均在注射后观察30分钟,注意有无注射部位皮肤浸润性红斑、流泪、睑结膜充血水肿、皮疹、呕吐,有无皮肤瘙痒、鼻塞、喉头发紧、头晕无力、恶心、心慌胸闷、四肢冰冷、出冷汗和呼吸困难等其它不适。如出现上述症状即为过敏,立即测血压和心电图,若血压降低至~80/50mmHg则为过敏性休克,应进行抗过敏治疗和抗休克抢救。如1周后出现牙关紧闭、肢体僵直样抽搐等破伤风样症候,应及时复诊。

1.2.2抗感染根据病情酌情给予抗生素3~5天,有伤口感染者适当延长。1.2.3其它治疗术后第3天伤口换药,术后5~9天拆线。感染者伤口及时清洁换药。

2结果

TAT皮试阴性直接注射组出现过敏反应者18例(2.89),过敏性休克4例(0.64),迟发过敏反应者14例(2.25),共计36例(5.78),无一例死亡。TAT皮试阳性脱敏注射组出现过敏反应者15例(3.29),过敏性休克4例(0.88),迟发过敏反应者12例(2.63),共计31例(6.8),无一例死亡。TIG注射组出现皮疹2例(0.17),未作任何处理而自行消失,不能确定是否与注射有关,未见有过敏反应。全部病例随访10天至4个月,平均35天,无破伤风病例发生。TAT注射组过敏反应发生率为6.2%,FAT皮试阳性率为52.37%;TIG注射组无过敏反应发生。

3讨论

破伤风杆菌在自然界分布甚广,在灰尘、土壤、人和动物的粪便中均可发现它的存在。机体任何部位的开放性创伤,均可导致破伤风的发生,I临床死亡率高达5~40。因此,临床上在处理开放性创伤时,首先必须彻底冲洗伤口,使污染降低到最低程度;同时,尽早实施破伤风被动免疫。人类应用马血清破伤风抗毒素(TAT)防治破伤风已近百年,在我国也有半个多世纪。过去国内无TIG供应,医院门急诊对开放性创伤的处理,均以注射TAT作为一项常规。但马血清蛋白对人体有很强的过敏原性,I临床报告皮试阳性率高,易诱发过敏反应,即使脱敏注射,仍有过敏反应发生,甚至过敏性休克导致死亡也屡见不鲜。因此不少医师和患者只好选择了无奈的放弃。在国外用T1G预防破伤风已有近40年历史,过敏反应发生率极低(0.17),纵观急诊将其广泛用于外伤预防破伤风的报道,至今尚未见严重过敏现象发生。本资料结果也充分证实了这一点。反之,TAT皮试阳性率高达52.37,无论是TAT皮试阴性直接注射或TAT皮试阳性脱敏注射均无法避免过敏反应发生(发生率分别为5.78、6.8)。有学者认为注射TAT的危险性甚至比感染破伤风的危险性要高得多。我国TIG的问世是破伤风预防和治疗上的里程碑,给医务工作者带来了信心,给患者带来了福音。TIG含有高效价破伤风抗体,具有中和破伤风毒素的作用,尤其适宜于对TAT有过敏反应者。所以,TIG是一种效价高、无不良反应、不需皮试的理想的破伤风抗毒素。临床应用TIG时须注意:(1)只能供臀部肌肉注射,不能静脉注射;(2)儿童、成人预防破伤风一次用量为IU;(3)创面严重污染者,撕裂伤、创口边缘不整齐者,严重出血者,较深的穿刺伤、伤口坏死组织较多或伴有化脓性感染者,以及延误治疗时间的患者注射剂量应加倍;(4)治疗破伤风患者时,仍为臀部肌肉注射,剂量~IU,尽可能在短时间内用完。

泰邦生物——破伤风人免疫球蛋白

参考文献

1唐立飒.由注射破伤风抗毒素过敏反应引起的思考.中华预防医学杂志,,29:.2ShirkeyHC.Tetanusimmuneglobulin(human)inpro-phylaisagainsttetanus.JPediatr,,67:~.3罗定时.破伤风人免疫球蛋白及其应用.中华急诊医学杂志,,11:~.4华积德,主编.现代普通外科学.北京:人民军医出版社,.55~58.5徐英元,李玉平,付式海,等.TAT预防破伤风作用探讨.中国药、杂志,,7:38~39.

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