破伤风问答发布之后收到一些读者反馈。

本文除了答复一些新问题之外,也换一套说法重新表述某些重要知识点,希望能帮助大家加深理解。

Q:是不是只要有伤口,就有可能破伤风?

A:是的。破伤风梭菌不会主动入侵人体,入侵之后细菌「本尊」(菌体)也是待在原地,靠着「放毒」远程致病。

破伤风梭菌释放的毒素是个狠角色——对人体的半数致死剂量低于2.5ng/kg,位列毒素杀手榜第一。不过,这位大佬也无法穿透完整的皮肤黏膜。

可见,破伤风发病的必要条件是与外界相通的皮肤黏膜出现任何形式的破损,包括这些容易被忽视的情形:

1.分娩、流产、刮宫产生的子宫内膜破损。

2.中耳炎、牙科感染。

3.烧伤。老百姓以为高温物体不可能存在活细菌,烧伤部位只要不破皮就不会感染。其实,烧伤的皮肤就算肉眼看起来完整,实际上也失去防御功能,无力阻挡病原体入侵。破伤风梭菌广泛存在于环境,空气中也可能飘荡着它的芽孢,加上烧伤部位常有坏死组织形成厌氧环境,所以,烧伤其实是高危伤口。

Q:原来不是又深又脏,或者扎到铁钉的伤口才会引起破伤风啊?

A:过去重点宣传高危伤口,以至于大家以为只有这类伤口才有风险。其实,只要有破损就有风险,只是程度不同而已。

经过多年宣传,大家对高危伤口非常重视,反而不容易出问题。低危伤口经常遭忽视,它们在破伤风病例中的占比已逐渐增多。

Q:是不是只要清洁伤口就能预防破伤风?

A:单靠清洁伤口,只能减少风险,不能杜绝风险。

想要天衣无缝,还得靠免疫屏障来兜底。对于健康人来说,这一生的免疫规划是:

1.孕妇在第27~36周时接种一次Tdap,接着「胎传抗体」可以避免新生儿破伤风,直到第一次接种。

2.1岁以内要完成第一、二、三针,这三次接种产生的保护力维持时间比较短,因此针与针之间挨得近(4~8周)。

3.第三针产生的保护力至少能维持半年,跟着就打第四针。

4.从第四针开始,每注射一次就能产生较多抗体,属于「加强针」。

5.注射加强针之后头5年的抗体足以应付各类伤口(含高危伤口),此时只需局部处理伤口,不用额外注射疫苗或者抗毒素。

6.后5年的抗体虽有减少,只能应对低风险伤口,不能应付高风险伤口:

低风险伤口只需局部处理,不用额外注射疫苗或者抗毒素。

高风险伤口除了局部处理,还需要注射一次疫苗加强。

7.超过10年就要主动注射一次加强针。

你可能对这个观点感到陌生,那是因为…国内停产多年。好在(民用)成人版的破伤风疫苗已经逐步恢复生产。

以上讨论不含免疫缺陷的特殊情况。

Q:不对啊,大人不是也有「破伤风针」吗?

A:那是破伤风抗毒素,不是疫苗。

破伤风抗毒素是外来抗体,维持时间很短——人血提取的人源抗体,半衰期还能有30天;如果来自动物血(通常是马),半衰期只有2天。

Q:原来我已经暴露在破伤风的威胁之下啦?为什么我没感觉?

A:我们先翻翻一下统计数据

你看,在20世纪初那个卫生条件落后、破伤风类毒素尚未问世的「黑暗时代」,破伤风的发病率也不过十万分之几。可见,毫无防护的情况下得破伤风也只是小概率事件。

更不要说我们现在的公共卫生条件已经优越很多,这些非疫苗因素对降低破伤风发病率也有帮助。

Q:既然发病率这么低,为什么又要打疫苗?

A:破伤风死亡率几乎为%,虽然现代医疗技术可以把人救过来,但是过程充满变数、患者非常痛苦——现有的医疗手段不能直接消除毒素影响,只能强力维持患者生命体征,让患者能熬到毒素自然消散的那一刻。

破伤风疫苗(破伤风类毒素、百白破联合疫苗、白破联合疫苗)是最早强制全民接种的疫苗,这么多年实践下来发现虽然打针的地方可能比较疼,但是严重副作用发生率只有「亿分之几」的水平。

两权相害取其轻,聪明人应该知道怎么选。

Q:那帮奸商就该碎尸万段!

A:百白破疫苗预防的是百日咳、白喉、破伤风,其中百日咳、白喉是法定必须上报的传染病(乙类)。

SARS之后中国政府建立了网络直报系统,传染病报告直达中央,地方政府是瞒不住的,这或许就是某些地方心急火燎组织补种的原因(之一)。

Q:破伤风不用上报岂不是…

A:只有新生儿年龄组的新生儿破伤风需要上报(乙类),其他年龄组的破伤风不用上报??

Q:幸好,8月11日的调查发现只有百日咳效价不足,白喉和破伤风的效价正常。

A:习惯了不按规范生产,谁知道没被抽中的情况如何呢?

好在破伤风类毒素是联合疫苗的基础成分,补种百日咳或者补种白喉都会顺带补种破伤风。

要是当地通知补种的话,还是去补吧。

Q:听说疫苗接种有上限,是不是真的?

A:确实有这种说法,然而,这些限制不是刚性红线,可以谨慎地越过。

第一个限制:7岁以下儿童最多打到6剂。

做出这个限制的原因只是「出于谨慎」,所以计算次数要以书面记录为准。

躲避天灾人祸的难民不可能随身携带接种记录,对他们进行紧急医疗救援只能执行「盲补」,肯定存在接种6剂次以上的儿童案例。世界卫生组织、无国界医生组织的前线工作经验表明安全性还是有保障的。

第二个限制:成年人接种加强针的间隔不要低于10年(尤其不要低于5年)。

加强针打得过密,确实可能增加副作用,只是增加的幅度不是特别大,也经常有突破限制的例子:

1.天灾人祸之后的紧急救援。

2.美军要求新兵入伍强制接种第一针(不管最近一次接种是何时)。

3.每次妊娠都应该在孕晚期接种一次Tdap,不管距离上次怀孕有多近。

4.出现高危外伤,因故无法了解到接种情况,那就先接种再说。

Q:别的号把疫苗写得那么胆战心惊,怎么到吴老师嘴里就这么漫不经心了?

A:哈哈哈,抢热点出稿件的人通常看一下指南标题就发文了,肯把指南正文读完,按原意写出来就相当不错了。

接种建议面向普罗大众,受众基数大导致不少建议过于谨慎,深挖之后才能发现其实这些问题并不算大。

走媒体路线的人只知抢时间博眼球,没兴趣深挖背后的证据。我是临床医生,这些问题必须搞明白,不然日常实践要踩坑。

对了,疫苗的作用不止预防疾病,还可以试验性治疗某些疾病。接种指南只是回答预防疾病的用法,并不包括治疗疾病时超规格使用的情形,比如,抗肿瘤免疫治疗就有反复接种卡介苗激活细胞免疫,百白破联合疫苗与肿瘤抗原混合制成治疗性抗肿瘤疫苗等等。

这些超规格使用的病例也让临床医生有机会直观感受到疫苗的超高安全性。

Q:会不会因为肿瘤病人免疫功能差,所以超规格用疫苗发现不了副作用?

A:你能这么想应该表扬

我举治疗性疫苗的例子主要是提醒大家:医学界对疫苗安全性的考察不只局限于大家平常说的接种,那些非常规情形(救灾、参军、治病等)也提供了不少安全性数据。

当然,话都说开了,那就顺便扩展一下:中学生物课经常灌输「得肿瘤是因为免疫系统变弱,无法识别恶变细胞」,这种说法其实是过度简化的。

肿瘤形成的原因非常复杂,免疫系统只是成因之一。而且,免疫功能也非常复杂,就算抗肿瘤免疫存在缺陷,抗感染免疫仍有可能完全正常。日常见到“容易发生感染的癌症患者”多半是治疗造成的,跟肿瘤没有直接关系。

Q:意思是可以盲补咯?

A:是的。

直接盲补算是一个可选项。

优点:方便。

缺点:心理难受——注射部位出现红肿的比例比较高,补种前没有实锤证据的话,家长可能会动摇。

第二个选项是等待政府调查,得到通知再补种。

因为测抗体的技术已经成熟,医院不开展只是没有需要而已,不代表没有技术。

虽然破伤风不是监控目标,但是百日咳和白喉属于乙类传染病,事关地方政府的脸面。我知道有些地医院检验科收集冰箱里的儿童血样,应该是内部先摸底。

破伤风类毒素是联合疫苗的基础成分,补种百日咳或者白喉时必然同时补种破伤风。

优点:免费。取样设计合理的话,还是可以反映真实的接种质量。

缺点:你得信。

第三个选项是先测抗体,再决定是否补种。

优点:心理好受。

缺点:目前大陆还没有哪家机构面向大众提供服务,除非自己有医学界的深厚人脉。

理论上快递不送血标本,特别是快递出境,通常需要本人亲去,总成本高。

此外,如何运用抗体滴度指导补种并没有严谨实证研究,只有理论推导和临床经验(专家意见)。

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